Face à la contrainte en psychiatrie : se situer, habiter le trouble

Effet de sérendipité, je suis tombée en quelques jours sur plusieurs textes qui se réfèrent à l’expression d’Haraway : « habiter le trouble » (I. Löwy (2000), A. Pecqueux, M. Faury) – pas sans lien avec le fait que j’échange en ce moment avec ces lecteurs de Stengers, Desprès, et lis des textes sur l’épistémologie du point du vue. Sans doute pas sans lien non plus avec l’actualité éditoriale qui s’annonçait quand j’ai commencé à écrire ce texte, la parution d’un livre d’Haraway portant ce titre. L’expression  pour moi résonne avec cette phrase choisie pour l’exergue de ma thèse « Down in the swamps, everything is dirty and mucky » (« Dans les marécages, tout est sale et boueux »¹ ), trouvée dans un livre qui portait précisément sur le sujet de celle-ci, la contrainte en psychiatrie (Diamond, 1996). La phrase se prolongeait ainsi : « Unfortunately, everybody lives in the swamps »  (Diamond, 1996, p. 52). Non pas pour suggérer que la confusion serait le propre de la folie, ou la boue, celle des pratiques psychiatriques. Non, la confusion, l’incertitude sur ce qu’il convient de faire, est, comme les aléas de santé mentale, notre lot commun. Cela me renvoie aussi à cette citation de Ricoeur, sur la zone grise :

« les problèmes vraiment difficiles de la morale ne sont pas de choisir entre le bien et le mal. Les cas bien plus difficiles sont ceux où l’on doit choisir entre le gris et le gris, et plus encore, entre le noir et le plus noir. (…) » Le plus difficile est de choisir « entre le mal et le pire. » (Ricoeur, 2017, p. 187)

Et vraiment, travailler sur la contrainte en psychiatrie, c’était naviguer, et je crains de n’avoir pas échappé aux écueils, entre souscrire aux justifications de la contrainte, celles qui viennent recouvrir trop vite d’une intention ou d’une fonction de soin les pratiques, quelles qu’elles soient (et Goffman ne disait-il pas qu’en psychiatrie on peut décrire comme thérapeutique jusqu’au pliage des draps), et se contenter d’une dénonciation de la contrainte, rangée dans le noir des pratiques, l’imputer au contrôle social, à l’intolérance, ou à la violence – ce dont elle peut relever également.

Souvent on m’a demandé ce que je voulais montrer ou démontrer.

Mais ce serait aller trop vite. Trop vite de souscrire à la dénomination du recours à la chambre fermée comme « isolement thérapeutique » (l’enfermement soignant), trop rapide de ne pas entendre les inquiétudes et le souci de certains qui recourent à la contrainte ou qui y ont vu une modalité d’accès au soin ou à un soulagement, trop rassurant de ne pas entendre et de ne pas voir les petites et les grandes violences qui se glissent, voulues ou non, nécessaires parfois peut-être, superflues et abusives certainement parfois également, et mêlées d’une impuissance (« nous n’avons pas su faire autrement ») pas toujours reconnue.

Au cours de ma recherche et des années qui ont suivi, j’ai régulièrement été sollicitée, par des amis de personnes hospitalisées en psychiatrie ou « internées » comme on dit encore si souvent, qui cherchaient comment « faire sortir » ou assouplir les conditions d’hospitalisation ; par certains qui cherchaient à mieux comprendre ce qui était arrivé à leur proche ; mais aussi également, de façon récurrente par d’autres inquiets, désemparés, sans solution, témoin de souffrances ou craignant un danger plus ou moins précis, cherchant un accès au soin face à une psychiatrie aux fonctionnements mal connus², une manière de ne pas avoir recours à la contrainte – ou d’y avoir recours, à défaut d’alternative imaginée, imaginable ou proposée.

Une fois j’ai été contactée par un jeune homme en quête d’un.e sociologue (ça arrive rarement dans ce sens) : il voulait faire un entretien, pour raconter comment la psychiatrie lui avait, par une hospitalisation d’office³ , sauvé la vie.

Et c’est le récit qu’il me fit. Me racontant dans quels états il avait conduit, risquant l’accident. Comment il s’était retrouvé perché en haut d’une statue, avec des fusils, mâchant du buis, entouré par les gendarmes, le GIGN peut-être – en passe de devenir le « déséquilibré abattu par les forces de l’ordre » qu’on voit apparaître dans les pages de faits divers des journaux. Ils ne l’ont pas abattu, il n’a pas eu ni causé d’accident de voiture. Il a été hospitalisé, il a repris un traitement, la psychiatrie lui a « sauvé la vie ».

Mais là aussi, ce serait aller trop vite, de s’en tenir, soulagé.e, aux remerciements, à la reconnaissance, qui justifieraient la contrainte. Il existe même une expression dans la littérature psychiatrique pour décrire l’écueil de s’en tenir aux remerciements : la « thank you theory ». Comme si le fait que certains patients remercient les soignants (de les avoir hospitalisés, isolés, mis sous contention même) – voire leur demandaient – légitimait les pratiques et tous leurs usages. « Clôturait la justification », selon l’expression de Boltanski et Thévenot. Des psychiatres et soignants rapportent que des patients leur demandent même d’être mis en chambre fermée ou attachés. Des études ont montré que les patients demandent alors les formes de contrainte qu’ils ont subies, et qu’ils ont associées à l’apaisement de leurs angoisses et de leurs troubles, sans que l’on puisse conclure qu’il n’y aurait pas eu moyen de faire autrement. S’en tenir là serait passer un peu vite sur la parole de tous ceux qui disent la violence ressentie voire le traumatisme de l’expérience de la contrainte. Le fait que cela conviendrait à certains n’implique pas que cela soit bon pour tous. Plus encore, on peut se demander jusqu’où cette demande pourrait relever d’une forme d’aliénation, due non pas à la folie elle-même mais aux traitements reçus.

Au cours de l’entretien de 3h que nous avons réalisé, j’ai senti la tension monter chez ce jeune homme, sa colère – au ressouvenir des actes de tel ou tel policier, de tel ou tel soignant – des faits de violence, de mépris. Sa colère était intacte, et sa gratitude n’aurait pas épargné leurs auteurs, se seraient-ils retrouvés face à lui. Sa colère grondante au souvenir de l’impuissance totale quand il était attaché, sa vulnérabilité exposée.

Lui tenait les deux, cette affirmation profonde et forte d’une rencontre avec la psychiatrie qui l’avait sauvé – par-delà d’ailleurs les fois où certains de ses représentants lui avaient fait défaut d’ailleurs –, et sa colère face à la violence subie, physique et symbolique, certains coups, des humiliations reçues, la blessure de la vulnérabilité nue dans laquelle il s’était trouvé alors qu’il était attaché.

Mais avant de le rencontrer même, je suis partie de là, de l’inquiétude, de l’incertitude, du trouble, qu’il ne faudrait pas lâcher. Et déjà de s’étonner devant ce fait qui ne va pas de soi, qu’on puisse passer outre le consentement de quelqu’un pour lui faire quelque chose. Plus encore, qu’on puisse passer outre de lui demander son avis. S’étonner, pas s’offusquer – pas là, pas maintenant. Un étonnement méthodologique, mais pas de façade. Pas un étonnement neutre pour autant, puisqu’un étonnement qui part du présupposé que ça ne va pas « de soi » qu’on puisse se passer de l’avis des gens « sur qui » on agit, même « pour leur bien ». S’étonner qu’on qualifie une contrainte de « thérapeutique », mais pas d’emblée s’en débarrasser comme faux-semblant, hypocrisie, rationalisation a posteriori. Pour autant, s’interroger sur l’extension que peut prendre cette qualification (« soignant », « thérapeutique »), et ce qu’elle autorise – ou ce qu’elle permet de ne pas réinterroger.

Le travail de légitimation d’une pratique problématique passe souvent d’abord par la distinction au sein des « gens en général » de certains avec certaines caractéristiques, auxquels il va ensuite de soi que l’on peut faire ceci ou cela : les dangereux, que l’on peut attacher, parfois même abattre ; les vulnérables, qu’il faut protéger ; les « fous » qui sont « à enfermer » – certitude que l’on retrouve de façon récurrente encore⁴ ; les malades qu’il faut « traiter », et l’inquiétude autour des « ruptures de traitement » – le droit de refuser des soins reconnu depuis 2002 pas une priorité pour les « malades psychiques ».

Les malades, voire les fous, ça peut être nous. Pas au sens où « nous aurions tous une folie quelque part » – à la fois oui, sans aucun doute, nous avons tous la possibilité de la folie, c’est une possibilité de l’humain, ce vertige, de la douleur, de l’angoisse, de la colère, qui nous pousse au bord, tout au bord voire… Mais nous n’avons pas tous ces expériences qui font douter de la réalité et de ses limites, de récits parallèles qui nous embarquent et nous éloignent des récits communs, nous ne les traversons pas tous au même degré, dans la même durée. Nous ne sommes pas tous affectés de la même manière. Mais ceux à qui ça arrive, c’est des nous à qui c’est arrivé. Parfois, peut-être plus souvent qu’on ne croit, des nous à qui il est arrivé des choses – peut-être des gens qui auraient une « vulnérabilité », une « fragilité » « bio-psycho-sociale », des gens qui décompensent en fumant du shit, « mais qui auraient décompensé de toute façon tôt ou tard ». Mais aussi des gens qui ont eu une expérience traumatique. Parfois la question posée : « à quoi on le voit ? », « c’est quoi la différence entre [tel diagnostic] et [tel diagnostic] ? », comme si l’enjeu c’était de déceler « ceux qui en sont ». Mais la question, c’est comment ça affecte la vie. Dans quelle mesure nos démons intérieurs / où ceux de l’extérieur qui nous envahissent, nous empêchent de vivre, d’être en contact avec le monde, les autres, nous-mêmes. Dans quelle mesure ils font souffrir, ils font peur, comment ils produisent de l’impuissance. Et ce qui peut aider, soulager, aider à traverser ces sombres périodes.

Mais ma question de recherche n’était pas celle-là, pas de sonder l’expérience des troubles. C’était comment la question de la contrainte pouvait se poser pour les gens qui sont autour, comment ils pouvaient en venir à douter de la capacité de la personne à décider pour soi ou penser nécessaire d’intervenir contre son gré, et parfois guidé profondément par ce souci de la personne. Sans penser non plus que la contrainte relevait forcément d’un souci pour la personne. Empêcher, arrêter, stopper, écarter quelqu’un qui fait désordre, qui menace, qui génère le trouble et l’inquiétude, ça n’est pas toujours par souci pour lui. Donc il allait falloir garder cette ambiguïté : pour qui, pour quoi contraint-on quand il y a des troubles psychiques identifiés – et il pourrait y avoir au bout : catégorise-t-on certaines conduites comme traduisant des troubles psychiques, des révoltes, des colères, des détresses, pour pouvoir hospitaliser, ou tout au moins pour ne pas entendre ce qu’elles disent ? Mais aller à cet autre bout de l’ambiguïté : si certaines contraintes visent authentiquement le bien de la personne : l’empêcher de se faire du mal, lui permettre d’accéder au soin, arrêter une conduite destructrice… qui définit ce bien d’autrui ? Comment est-il tenu compte de ce que la personne dit elle-même ? Quelles sont les temporalités de la dépossession de la capacité à décider pour soi ? (Décider pour autrui, mais quand, et pour combien de temps, et dans quels domaines de vie. Avec les effets de disqualification qu’entraînent l’étiquetage psychiatrique).

Et plus largement : Comment socialement définit-on la contrainte et les formes de contrainte légitime ? Quelles attentes pèsent sur la psychiatrie, quelles demandes lui sont adressées ? Comment les uns et les autres définissent la contrainte acceptable, nécessaire, souhaitable, et la contrainte problématique, excessive, insupportable ? (dans le temps, selon les établissements, les équipes, les parcours professionnels, les formes de régulations en place) Comment est-elle en pratique mise en oeuvre ? On peut alors observer les contrastes entre les contraintes jugées « normales » d’un service à un autre – comment certains s’habituent parfois à ce qui est là.

Mais aussi le questionnement constant de certains – qui cherchent d’autres modalités d’accompagnement, et ne quittent pas le trouble, ni le soin : avec la question constante : pourrait-on faire autrement ?

Et cette recherche laisse largement de la place à d’autres recherches : dont celles sur les expériences de la psychiatrie par les patients, et ce qui, dans les différentes modalités d’accompagnement et de soin fait ou non ressource pour les personnes qui en ont besoin.

Diamond, R. J. (1996). Coercion and tenacious treatment in the community : Applications to the real world. In D. L. Dennis & J. Monahan (Éds.), Coercion and Aggressive Treatment : A New Frontier in Mental Health Law (p. 51‑72). Plenum Press.

Löwy, Ilana. « Universalité de la science et connaissances “situées” ». In L’invention du naturel: les sciences et la fabrication du féminin et du masculin, édité par Delphine Gardey et Ilana Löwy, 137‑50. Paris, France: Éditions des archives contemporaines, 2000.

Ricoeur, P. (2017). L’éthique entre le mal et le pire. Dialogue avec le Pr. Yves Pélicier, psychiatre (1994). In Philosophie, éthique et politique. Entretiens et dialogues. Le Seuil.

1. par opposition au ciel clair de certains débats éthiques [↩]
2. d’autant plus qu’ils varient d’un territoire à un autre, d’un secteur à un autre [↩]
3. ce qui est désormais – depuis la loi de 2011, appelé “soins à la demande du représentant de l’Etat [↩]
4. « Il faut l’hospitaliser » dit-on de quelqu’un qui a des symptômes, alors que cela fait plusieurs dizaines d’années que l’hospitalisation contrainte n’est que l’exception et que l’hospitalisation n’est pas (plus) considérée comme le traitement nécessaire, ni l’hôpital le lieu de traitement à vie, pour ceux chez qui des troubles psychiques auraient été identifiés – ou d’ailleurs de quelqu’un dont on juge les actions irresponsables ou dangereuses, substituant à la critique politique une disqualification reproduisant une psychophobie ordinaire [↩]